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急診醫師疲勞相關因素探討及其對離職意願之影響
台灣大學 醫療機構管理研究所
本研究的對象為在急診部門工作的急診專科醫師，包括已通過急診專科醫師考試但尚未升任主治醫師的研究醫師(fellow)
研究方法為橫斷性問卷調查法，共發出問卷840份，回收有效問卷528份
本研究五大構面相互關係示意圖
- 急診醫師的「工作疲勞」指數平均為57.9，「服務疲勞」指數平均為48.5，明顯高於國內其他行業的受僱者
- 單身無子女者的「工作疲勞」與「服務疲勞」均高於已婚有子女者
- 夜班比例為60-80%者的「工作要求」和「服務疲勞」分數較高
- 計薪方式為「無底薪純績效」者的「工作疲勞」和「離職意願」較高
- 公立醫院醫師的「工作疲勞」與「離職意願」比私立醫院醫師高
- 預測「工作疲勞」的多元迴歸模式中，「醫療糾紛」具有最佳的解釋力，其次為「工作─家庭衝突」、「臨床教學」、「工作參與」、「輪班工作」、「工作保障」、「學習成長」、「年齡」
- 預測「服務疲勞」的多元迴歸模式中，「臨床教學」具有最佳的解釋力，其次為「醫療糾紛」、「回饋」、「年齡」、「學習成長」、「家庭支持」、「工作保障」
- 預測「離職意願」的多元迴歸模式中，「工作疲勞」具有最佳的解釋力，其次為「服務疲勞」、「工作環境」、「工作氣氛」
對醫療機構管理者的建議
- 提供急診醫師更彈性的計薪方式、上班時間和排班方式，或醫師自行討論後，再與管理者商議實行，以增加急診醫師的工作參與，更人性化的排班方式也有助於減少醫師的工作─家庭衝突
- 對中年的急診醫師，考慮減少臨床工作的比例，依醫師的興趣和專長，調整到教學或研究工作，並比照臨床工作給予適當的薪資報酬。 這樣可以增加中年醫師的工作保障，而年輕醫師在資深醫師的指導下，有更多學習成長機會，同時能減輕年輕醫師在臨床教學方面的壓力。
- 急診部門可設置諮詢或支持團體，促進醫師工作或生活上的相互交流 (如醫療糾紛的困擾或生涯規劃)，也可以增進年長醫師與年輕醫師在各方面的經驗傳承。藉由營造良好的工作環境和氣氛，凝聚急診部門的向心力，同時降低急診醫師的離職意願。
- 增加急診與其他科交流互動 (如學術研討會或工作人員輪替)，積極發展急診特有次專科(如毒物學、野外醫學、創傷醫學)，以提昇各科對急診醫師的尊重互信，讓急診醫師對自己的工作更有回饋感和成就感。
※本文經原研究論文作者同意後摘要重製
Improving Handoffs in the Emergency Department
Ann Emerg Med. 2010;55:171-180.
To Err Is Human: Building a Safer Health System
- 70%的醫療不良事件是起因於溝通不良
- 84%的治療延誤起因於溝通不良，其中62%與交班有關
急診交班的四個階段
- Pre-turnover time: 交班準備期
- Arrival: 人員到期，開始交班
- Meeting: 交班會議
- Post-turnover time: 交班後照護
高風險的交班個案
沒有診斷、沒有動向、病情不穩定、需要會診、等待影像檢查、不常見的診斷及治療計畫、精神疾病患者、急診留觀過久
醫師的薪資制度
- PPF 績效制：交班醫師有經濟誘因，決定班內病患動向
- 論時計酬制：接班醫師交班時，會接手較多的病患
交班口訣
HANDOFF
- Hospital location
- Allergies/adverse reactions/medications
- Name (age, gender)/number
- DNAR/Diet/DVT prophylaxis
- Ongoing medical/surgical problems
- Facts about this hospitalization
- Follow-up
SIGN OUT
- Sick or DNR? (highlight sick or unstable patients, identify DNR/DNI patients)
- Identifying data (name, age, gender, diagnosis)
- General hospital course
- New events of the day
- Overall health status/clinical condition
- Upcoming possibilities with plan, rationale
- Tasks to complete overnight with plan, rationale
法律相關問題
- 80%的醫療訴訟與溝通不良有關
- 24%的急診醫療訴訟與交班錯誤有關
- 理論上，交班提供一個重新檢視病患，發現錯誤的機會
- 實際上，醫師會認為交給下一班，自己的責任也稀釋掉一半
- 從風險管理的角度來看，若病患的不良事件起因於交班錯誤，則交接班雙方都要負責任
改善急診醫師交班品質
- 減少不必要的交班：交班前幾分鐘，盡量讓交班醫師不需要接新病人
- 選擇安靜、不受打擾的交班地點
- 交班內容要有組織，有條理 ﹝主訴、評估、治療計畫、動向﹞
- 尚待完成的檢查、處置也要交班
- 交班時，檢驗報告、影像檢查必須能方便查閱
- 鼓勵交接班醫師針對病患的診斷處置發問討論
- 確認所有急診病患都已完成交班
- 一旦完成交班，接班醫師即需負起完全的責任
Malpractice Risk According to Physician Specialty
N Engl J Med 2011; 365:629-636. August 18, 2011
According to the results of this study, across specialties, 7.4% of physicians annually had a claim, whereas 1.6% made an indemnity payment.
Proportion of Physicians Facing a Malpractice Claim Annually, According to Specialty.
Amount of Malpractice Payments, According to Specialty.
Payments are shown in 2008 dollars.
Specialties that had fewer than 30 payments (i.e., oncology and nephrology) are not listed.
Trends in Overall Claims and Claims with an Indemnity Payment, According to Risk of Specialty.
Which specialties had the highest rate of claims?
neurosurgery, thoracic-cardiovascular surgery, and general surgery (the three specialties with the highest rate of claims, annually over 15% )
What was the rate of claims faced by internal medicine and its subspecialties?
Roughly 55% of physicians in internal medicine and its subspecialties were projected to face a malpractice claim by the age of 45 years, as compared with 89% by the age of 65 years.
What was the rate of claims filed?
Approximately 80% of physicians in surgical specialties (including general surgery) and 74% of physicians in obstetrics and gynecology were projected to face a claim by the age of 45 years.
Career malpractice high-risk for physicians in specialties
- Internal medicine and its subspecialties
- General surgery and surgical subspecialties
- Anesthesiology
- Obstetrics and gynecology
- Pathology
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