Management of Pulmonary Embolism

Management of Massive & Submassive Pulmonary Embolism

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Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension

Circulation 2011, 123:1788-1830

 

Definition

I.   Massive PE

Acute PE with with at least 1 of the following:

1.  Sustained hypotension

SBP <90 mmHg for at least 15 minutes or requiring inotropic support, not due to a cause other than PE, such as arrhythmia, hypovolemia, sepsis, or LV dysfunction

2. Pulselessness

3. Persistent profound bradycardia

heart rate <40 bpm with signs or symptoms of shock

II.  Submassive PE

Acute PE without systemic hypotension (SBP >90 mm Hg) but with either RV dysfunction or myocardial necrosis.

1. RV dysfunction means the presence of at least 1 of the following:

• Echo: RV dilation (apical 4-chamber RV diameter divided by LV diameter >0.9), or RV systolic dysfunction
• CT: RV dilation (4-chamber RV diameter divided by LV diameter > 0.9)
• BNP > 90 pg/mL or N-terminal pro-BNP > 500 pg/mL
• ECG changes: New complete or incomplete RBBB, anteroseptal ST elevation or depression, or anteroseptal T-wave inversion

2. Myocardial necrosis is defined as either of the following:

• Troponin I > 0.4 ng/mL, or Troponin T > 0.1 ng/mL

I. Low-Risk PE

Acute PE and the absence of the clinical markers of adverse prognosis that define massive or submassive PE.

Therapy

Recommendations for Embolectomy

• for patients with massive PE and contraindications to fibrinolysis
• for patients with massive PE who remain unstable after receiving fibrinolysis
• for patients with submassive acute PE judged to have clinical evidence of adverse prognosis (new hemodynamic instability, worsening respiratory failure, severe RV dysfunction, or major myocardial necrosis)
• Not recommended for patients with low-risk PE or submassive acute PE with minor RV dysfunction, minor myocardial necrosis, and no clinical worsening

醫生犯了錯，我們能說嗎？

【演講者簡介】

Brian Goldman，多倫多急診室主治醫生 CBC 廣播節目《White Coat, Black Art. 白袍與黑色藝術》主持人

【內容摘要】

醫師不是神，醫療疏失永遠會發生，讓醫生說出他們的疏失，破除醫界的沈默文化並且從中學習，是改善的第一步。 在大聯盟裡三成打擊率的打者是明星球員。擁有超過四成打擊率的打者是傳奇球星。但在醫療領域裡，手術有四成成功率的外科醫生則是不能被大眾接受。 大部分急診室醫生最害怕聽到護士問：「你記得嗎？那天你讓她出院的那個病人？她又回來了。」Brian Goldman 舉出自己在急診當住院醫師時親身經歷的個案（心臟衰竭、急性會厭炎、急性盲腸炎）。 醫療錯誤是無可避免的。 如果制度是趕出所有出錯的醫療專業人員，那麼醫療領域將會無人留下。 「醫生也是人，人都會犯錯」 從錯誤中學習。 讓醫師能教導別人發生過的事，分享他的經驗，讓他能被諒解，也能被指出所犯的錯，而不是用落井下石的方式。 醫院是靠制度來運作，當人們執行制度時，錯誤發生是難免的。改革制度可以產生補救方案，能夠更簡單檢查出那些可以避免的人為錯誤，當我們犯了錯，我們可以被鼓勵面對錯誤並改正。

“Physician is human, knows she's human, accepts it.”

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   【短評】

美國的執業醫生都必須強制購買職業風險保險，一旦發生醫療事故，醫生個人不再承擔損害賠償責任，患者可直接向保險公司領取經濟索賠。 另外一方面，過失行為沒有刑事責任，只有民事金錢賠償。

但是全世界僅有台灣「經常」以刑法處罰醫療人員，導致台灣醫師刑事犯罪率世界第一。「醫療業務過失」刑責是醫師的噩夢，最高刑期為五年，至少可科拘役。 台灣的醫療業務責任保險制度，要保險公司賠償先要醫師承認有業務過失，「醫師因執行醫療業務依法應負損害賠償責任時才有理賠」，但醫師一認罪就有刑責，不承認有錯，保險公司就不出錢賠償，使得「主動」公開醫療錯誤成為不可能。 台灣的特有的「責難文化」，包括媒體醜化及輿論審判，常率先將醫師先行審判定罪。 「醫生不是神，醫療風險本來就存在，醫療疏失永遠會發生。 」 用越來越重的刑責和頻創天價的醫糾賠償來懲罰醫事人員及醫療院所，結果是這幾年來醫病關係越來越惡化，高風險科別越來找不到醫師。 醫療錯誤通常是由複雜的原因構成的，應試圖了解錯誤發生的原因，「建立安全醫療體系」代替「嚴懲失職人員」，醫療行為除刑罪化。將犯錯的醫療人員逐出醫界、關入監獄，只會使醫界更加掩蓋錯誤，無助於錯誤的發現與檢討。 

相關 TED 影片：理學檢查是建立醫病關係的必要儀式

Facial Trauma

Facial Trauma

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60 - 70% of all facial fractures involve the orbit


Waters view: lines of Dolan


Emergency Management

Airway: Most urgent complication!

Physical Exam

Periorbital and Orbital Exam: Perform early

Tongue Blade Test

Blowout fracture:

Teardrop Herniation

Zygomatic Fractures:

Tripod fracture

LeFort Fractures

Lefort I:

above the level of teeth

Lefort II:

at level of nasal bones

Lefort III:

at orbital level

Mandibular Fractures


TM Joint Dislocation


Nasal Bone Fracture

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急診醫學科專科醫師甄審考題 

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25男性業務員騎機車過馬路時，不慎和對方來車相撞，119送他到醫院時，發現他下巴中間有凹陷，臉部和口腔都在流血，右側脖子腫脹，血壓80/50 mmHg、心跳120/min、呼吸32/min，下列何種醫囑要先執行？【96 急專】

1. 臉部和口腔壓迫止血
2. 下巴固定
3. 輸林格氏液2000ml
4. 口咽氣管插管
5. 環甲軟骨切開術（cricothyroidotomy）

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一位20歲男性騎車被貨車壓過，到院時有頭部外傷，顏面骨骨折出血，胸部及腹部鈍傷，右大腿變形，BP：80/40mmHg，HR：140/min，左側呼吸音減弱，上腹部有輪胎壓痕，下列何者為處理之順序？【95 急專】
a.頭部電腦斷層
b.腹部超音波
c. 環甲膜切開術(Cricothyroidotomy)
d.左側胸管插入
e.大腿固定

1. c,a,b,d,e
2. c,d,b,e,a
3. a,d,c,b,e
4. c,d,a,b,e
5. c,d,b,a,e

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一個戽斗男在ㄧ陣大笑後，嘴巴張大卡住無法閉合，診斷為顳下頜關節脫臼（temporo-mandibular jointdislocation），關於其處置何者為非？【95 急專】

1. 應對下頜骨照全口X光（Panoramic view）以排除骨折，通常為兩側一起脫臼
2. 如果單側脫臼，下頜骨會偏向患側之對側
3. 復位時醫師以雙手伸入患者口中握住下頜骨兩側， 其復位方向為向上向後（以病患為基準）
4. 有可能反覆發作

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70 歲婦人於打呵欠時，突然右側下巴轉角處（mandibularangle）劇烈疼痛，嘴巴無法完全閉合。X 光確定並無骨折存在，此時最合適的處置為：【98 急專】

1. 病人平躺面朝上，由正面按住病人兩側下巴轉角 （mandibular angle）往頭的方向推
2. 病人坐著，由後面按住病人下巴轉角後方，施力令病人的 頭部後仰（extension）
3. 病人坐著，將手指伸入病人嘴巴，按住患側臼齒或前臼齒 處，往下及有點往後施力
4. 病人坐著，助手由後扶住病人頭部，面對病人將手指伸入 病人下顎門牙內側往前方拉
5. 姿勢不拘，施力於正常一側臉部下巴轉角處，往患側推擠； 若無效再試施力於患側臉部下巴轉角，往另一側推擠

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25 歲男性，因右眼被打了一拳而至急診就診，身體檢查發現，右眼無法往上看，同時有複視，懷疑眼眶爆裂性骨折（orbital blowoutfracture），你預期還有的身體檢查發現，不包括下列何項？【98 急專】

1. 右側臉頰感覺異常
2. 眼球內陷
3. 眼眶周圍皮下氣腫
4. 結膜下出血
5. 腦脊髓液鼻漏

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Doctors In Taiwan

台灣的醫師

健保局認為

    醫師應無私奉獻 (os: 貪得無饜  醫師是賊)

社會的期待

    仁醫仁術，妙手回春

醫院管理者

    醫師是人事成本

家人眼中

    Zzzz....

自己以為是

    House M.D.

現實是

    台灣醫師刑事犯罪率世界第一

2011 Guidelines for Field Triage of Injured Patients

Guidelines for Field Triage of Injured Patients

Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011 

MMWR. 2012;61:1-20.

Step 1: Physiologic Criteria

• GCS ≤13
• SBP <90 mmHg
• Respiratory Rate <10 or >29 breaths per minute (<20 in infants aged <1 year) or need for ventilatory support

Step 2: Anatomic Criteria

• All penetrating injuries to head, neck, torso, and extremities proximal to elbow or knee
• Chest wall instability or deformity (e.g., flail chest)
• Amputation proximal to wrist or ankle
• Two or more proximal long-bone fractures (i.e., femur and humerus)
• Crushed, degloved, mangled, or pulseless extremity 
• Pelvic fractures
• Open or depressed skull fracture
• Paralysis

Step 3: Mechanism of Injury Criteria

• Adult: falls >20 feet
• Children: falls >10 feet
• Intrusion, including roof: >12 inches occupant site; >18 inches any site
• Ejection (partial or complete) from automobile
• Death in same passenger compartment
• Vehicle telemetry data consistent with a high risk of injury
• Auto vs. pedestrian/bicyclist thrown, run over, or with significant (>20mph) impact
• Motorcycle crash >20 mph

Step 4: Special Considerations

• Age >55 years
• SBP <110 in persons aged >65 years
• Falls in older adults (e.g., ground-level falls)
• Pediatric trauma transport 
• Anticoagulant use and bleeding disorders
• Burns
• Pregnancy >20 weeks
• EMS provider judgment

Outcome Variables
Clinical outcomes

• Injury severity score >15
• Abbreviated Injury Score ≥3
• Death prior to hospital discharge

Trauma center need

• Blood product transfusion
• Interventional radiology procedure
• Major non-orthopedic surgery within 24 hours
• Admission to ICU