2017年2月4日 星期六

Surviving Sepsis Guidelines 2016



Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016


Intensive Care Medicine 2016
doi: 10.1007/s00134-017-4683-6



Initial Resuscitation
☑ Crystalloid fluid ≥ 30 ml/kg within the first 3 hrs
☐ Target MAP ≥ 65 mmHg
☐ Normalize lactate
☒ EGDT, CVP, ScvO2

Antimicrobial Therapy
☐ Empiric broad-spectrum antibiotics within 1 hr
☐ Procalcitonin to support the discontinuation of antibiotics

Source Control
☐ As soon as possible

Fluid Therapy
☑ Crystalloids ± albumin
☒ HESs

Vasopressors
☑ Norepinephrine ± vasopressin or epinephrine
☐ Dopamine only in bradycardia

Corticosteroids
☐ Hydrocortisone 200 mg per day for refractory shock

Blood Products
☐ pRBC: Hb < 7
☐ platelet: 10K, 20K, 50K

Glucose Control
☐ Target blood glucose ≤ 180 mg/dl

Bicarbonate Therapy
☐ pH < 7 .15


《Surviving Sepsis Guidelines 2016 改版摘要》


初步復甦
  • 3小時內給予 Crystalloid fluid ≥ 30 ml/kg
  • 復甦目標 MAP > 65 mmHg, lactate 降至正常
  • EGDT, CVP, ScvO2 不再被建議用來評估復甦成效!改以非侵入性動態指標監測
  • 不建議使用 hydroxyethyl starches 作為急救輸液
一小時內給予廣效性經驗性抗生素治療
利用 procalcitonin 輔助決定是否停用抗生素

第一線強心劑首選:Levophed

輸血時機:Hb小於 7
輸血小板時機:
    血小板 < 1萬
    血小板 < 2萬,有出血風險
    血小板 < 5萬,有出血或執行侵入性處置

血糖控制目標 ≤ 180 mg/dl

Bicarbonate 時機: pH 小於 7.15

2016年11月12日 星期六

急診 VBG 可否取代 ABG?



Can VBG analysis replace ABG analysis in emergency care?

Blood Gas Analysis 臨床主要用來評估病患的 Respiratory or Metabolic conditions:
病患是否缺氧、呼吸衰竭、需呼吸器,有無/何種酸鹼異常,對治療有無反應… 
VBG 的 PvO2 無臨床價值。除此之外,PvCO2, venous pH & HCO3 可用來評估 ventilation and/or acid-base status;SvO2 可用在 severe sepsis or septic shock (EGDT) 治療指引。

VBG 轉換 ABG 校正:



Central
Peripheral
  pH
0.03 to 0.05
0.02 to 0.04
  pCO2
4 to 5 mmHg
3 to 8 mmHg
  HCO3
1 to 2 meq/L
 

CASE 1:

26歲女性,DM病史。上吐下瀉兩天,急診就醫
Pulse 120, BP 100, RR 30. PE 無明顯異常
Bedside glucose show ‘Hi’
VBG: pH 7.26, pCO2 16, HCO3 7.1, K 3.8, BE −14, lactate 7.2
pH↓, pCO2↓, HCO3 ↓ →metabolic acidosis
加上 glucose ‘Hi’ 可診斷 DKA

CASE 2:

74歲男性,COPD病史。「感冒」後 呼吸急促,急診就醫。
休息時會喘,僅能講簡短字句。
Pulse 125, BP 140, RR 35, SpO2 86% on air
Chest examination: generally reduced breath sounds with scattered rhonchi
VBG: pH 7.16, pCO2 82.6, HCO3 28.8

pH↓, pCO2↑, HCO3 near normal
診斷:COPD with acute hypercarbia and respiratory failure
治療:ventilatory support with non-invasive ventilation.

CASE 2: A VARIATION

Symptoms/Signs are the same
Pulse 110, BP 140, RR 30 with SpO2 86% on air
VBG: pH 7.45, pCO2 42 and HCO3 28.7 

VBG pCO2< 45 mmHg 可排除臨床有意義的 hypercarbia
Sensitivity 100% (95% CI 97% to 100%) & NPV 100% (97% to 100%)

此病患沒有acute respiratory failure 也沒有 significantly hypercarbia

VBG 的臨床侷限

血壓不穩或休克病患,仍以 ABG優先
若 VBG data 無法解釋臨床症狀,抽 ABG 確認

【摘要】

  • VBG 的 PvCO2, pH & HCO3 與 ABG 差異不大,可用來評估 ventilation 和 acid-base status
  • VBG pCO2< 45 mmHg 可排除臨床有意義的 hypercarbia
  • VBG的 PvO2 無臨床價值,但可用 pulse oximerty 來評估 oxygenation (O2 saturation)
  • venous 與 artery 的 CO-Hb 差異 < ±2%,可相互取代
  • 大部分的臨床情況下,可以根據 VBG 決定病患的診斷與處置。除非病患血壓不穩/休克,或 VBG data 無法解釋臨床症狀,需再抽 ABG 確認

Reference:

  • Emerg Med J 2014;0:1–3. Can VBG analysis replace ABG analysis in emergency care?
  • UpToDate. VBG and other alternatives to ABG. Literature review current through: Sep 2016. This topic last updated: Feb 29, 2016.
  • Ann Emerg Med 1995;33:105-109. Relationship between venous and arterial carboxyhemoglobin levels in patients with suspected carbon monoxide poisoning.
  • AliEM PV card. ABG vs VBG

2016年8月31日 星期三

UTI 診斷與治療的十個迷思



Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections
J Emerg Med. 2016;51(1):25-30.

 

UTI 診斷與治療的十個迷思


迷思 ① 尿液混濁惡臭,病人有 UTI
  • 女性尿液的清澈度,對診斷UTI沒有幫助。 sensitivity 13.3%, specificity 96.5%, and PPV 40.0%, NPV 86.3%.
  • 尿管病患尿液惡臭不代表感染,與病患的 hydration status and concentration of urea in the urine 有關
迷思 ② ⑤ 尿液有 bacteria or pyuria, 病人有 UTI
  • UTI 不是 laboratory-defined diagnosis. 尿液有 bacteria, 病人沒有症狀,不代表 UTI.
迷思 ③ ⑥ ⑧ 尿液 leukocyte esterase or nitrates (+), 病人有 UTI
  • 不應僅依據尿液 pyuria, bacteriuria, leukocyte esterase or nitrates (+) 來診斷 UTI 給抗生素
  • Asymptomatic UTI 需抗生素治療:pregnancy and any urologic procedure with bleeding
  • Urine leukocyte esterase sensitivity 80-90%, specificity 95-98%
  • Urine leukocyte esterase AND nitrate (-), 可排除感染。UTI NPV 88%
  • Urine leukocyte esterase AND nitrate (+),bacteriuria sensitivity 48%, specificity 93%
迷思 ⑦ 尿管病患尿液有 bacteria, 病人有 UTI
  • 將近100% 兩週內插尿管病患,尿液會長 2-5 株菌
  • 98% 長期插尿管病患,77% 尿液會長多重株菌
  • 長期插尿管病患,尿液有 bacteria or pyuria, 須配合感染症狀 (fever, leukocytosis, suprapubic pain, and tenderness) 給抗生素
迷思 ⑨ 老人意識變差,病人有 UTI
  • 老人意識變差有很多原因 (dehydration, hypoxia, and poly-pharmacy adverse reaction)
  • 病患沒有尿管,有感染症狀 (fever, leukocytosis, suprapubic pain, and tenderness) 症狀,可下 UTI 診斷
  • 失智或插尿管老人尿液常有 bacteria,診斷 UTI 需排除其他可能原因
迷思 ⑩ 插尿管病患尿液長 Yeast or Candida, 病人有 UTI 需治療
  • 插尿管病患 candiduria 很常見,除非是 systemic candidiasis 高風險病患,一般不需治療

2016年6月27日 星期一

ACEP Policy for Fever Infants and Children Younger than 2 Years of Age in ED



臨床問題
Q1. 對於發燒超過38,2個月到 2歲 well-appearing immunocompetent 的嬰幼兒,哪些是好發 UTI 的風險因子?
A:小於12個月的女嬰,未割包的男嬰,發燒超過 24小時,高燒超過 39°C,未發現呼吸道或其他的感染源 。這些應考慮 U/A 和 U/C﹝建議等級 C﹞

Q2. 對於2個月到 2歲 well-appearing immunocompetent 的發燒嬰幼兒,哪些 urine testing 應用來診斷 UTI?
A:urine leukocyte esterase, nitrites, leukocyte count, or Gram’s stain.﹝建議等級 B﹞
A:發燒嬰幼兒,U/A negative, 若初步診斷 UTI 或懷疑 UTI,留 U/C, 給 antibiotics.﹝建議等級 C﹞
bagged urine U/A+, 有 85% 的 false positive rate, 應再做 catheterization or suprapubic aspiration 的 U/C.
Q3. 對於發燒超過38,2個月到 2歲 well-appearing immunocompetent 的嬰幼兒,哪些是肺炎的高風險因子,應照 CXR? 
A: 咳嗽,血氧低,rales,發燒超過 48小時,高燒超過 39°C,心跳快,呼吸急促。這些情況應考慮照 CXR.﹝建議等級 B﹞
A:發燒嬰幼兒,wheezing 或高度懷疑 bronchiolitis, , physicians should not order a CXR.﹝建議等級 C﹞
Q4. 對於發燒超過38,1 到 3個月 well-appearing immunocompetent 的嬰幼兒,哪些是腦膜炎的高風險因子,應做 LP 留 CSF?
A:並無這類風險因子。懷疑腦膜炎,就要做 LP。若懷疑病毒感染,LP 可暫緩,antibiotics 應先不給,除非之後發現其他的細菌感染源。

參考資料
Clinical Policy for Well-Appearing Infants and Children Younger Than 2 Years of Age Presenting to the Emergency Department With Fever
Ann Emerg Med. 2016;67:625-639.
Slides 圖組:Baby, Don't Cry - Jill Greenberg (15 pics)