Simple Triage And Rapid Treatment

災難的定義

Gunn

災難是在人類與其生態環境之間，因為自然或是人為的力量，造成巨大的衝擊，而使得這社區必須採取異於平常的作為，且需要外來的資源才能應付

William Rutherford

一個衝擊事件，而造成傷患的數目與治療所需的醫療資源有失衡的情形

WHO

一個強度大到需外來支援的突發生態現象

一般急診醫學

在某一的時間內，病患來診量多到急診無外來支援無法應付的情況

災難醫學

災難是日常生活經驗之外，需轉變平時處置型態及思考的事物

目前災難場合，醫療體系內發生大量傷患事件 (Mass Casualty Incident )，最常用的檢傷模式是 “START ” (Simple Triage And Rapid Treatment).
Simple Triage And Rapid Treatment (簡易檢傷分類並快速治療) 實際做法：

先呼喚所有的傷患，能夠步行的就檢傷為「輕傷」，給予「綠色」的傷票。再依序評估其 呼吸、循環、意識，迅速地進行檢傷與救治。快速地先將輕傷病患過濾掉，留下少數重傷、中傷、死亡的病人，進行進一步處置。

紅：立即治療
黃：延後治療
綠：輕傷
黑：死亡

2011 Guidelines for Field Triage of Injured Patients

Guidelines for Field Triage of Injured Patients

Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011 

MMWR. 2012;61:1-20.

Step 1: Physiologic Criteria

• GCS ≤13
• SBP <90 mmHg
• Respiratory Rate <10 or >29 breaths per minute (<20 in infants aged <1 year) or need for ventilatory support

Step 2: Anatomic Criteria

• All penetrating injuries to head, neck, torso, and extremities proximal to elbow or knee
• Chest wall instability or deformity (e.g., flail chest)
• Amputation proximal to wrist or ankle
• Two or more proximal long-bone fractures (i.e., femur and humerus)
• Crushed, degloved, mangled, or pulseless extremity 
• Pelvic fractures
• Open or depressed skull fracture
• Paralysis

Step 3: Mechanism of Injury Criteria

• Adult: falls >20 feet
• Children: falls >10 feet
• Intrusion, including roof: >12 inches occupant site; >18 inches any site
• Ejection (partial or complete) from automobile
• Death in same passenger compartment
• Vehicle telemetry data consistent with a high risk of injury
• Auto vs. pedestrian/bicyclist thrown, run over, or with significant (>20mph) impact
• Motorcycle crash >20 mph

Step 4: Special Considerations

• Age >55 years
• SBP <110 in persons aged >65 years
• Falls in older adults (e.g., ground-level falls)
• Pediatric trauma transport 
• Anticoagulant use and bleeding disorders
• Burns
• Pregnancy >20 weeks
• EMS provider judgment

Outcome Variables
Clinical outcomes

• Injury severity score >15
• Abbreviated Injury Score ≥3
• Death prior to hospital discharge

Trauma center need

• Blood product transfusion
• Interventional radiology procedure
• Major non-orthopedic surgery within 24 hours
• Admission to ICU

加拿大急診檢傷系統 簡介

CTAS 2008 按畫面中央 Click to Play 後，再按下方的  ►即可播放

自民國99年起，台灣急診全面實施急診五級檢傷分類標準。 台灣急診檢傷分類系統的主要參考架構是以加拿大五級檢傷與急迫量表（CTAS）為基礎，使用其系統之架構與內容，發展出台灣五級檢傷與急迫度量表（Taiwan Triage and Acuity Scale, TTAS）。 加拿大檢傷與急迫度量表（Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS） CTAS 依急診病患嚴重度分級之候診時間的標準

1級為危及生命需立刻急救者 Resuscitation → 應立即處理 

2級為危及生命需緊急處置者 Emergency → 應在15 分鐘內處理 

3級為可能危及生命屬緊急者 Urgent → 應在30 分鐘內處理  

4級為生命穩定屬低度緊急者 Less-urgent → 應在60 分鐘內處理

5級則無危及生命屬非緊急者 Non-urgent → 應在120 分鐘內處理

並強調病患在急診候診區等待看診時，護理人員必須做再次評估 re-assessment，以確保病患病情變化，若與初步評估不同，可更改急診檢傷級數。 評估急診檢傷級數遵循條件 Assignment of Triage Level

• 目前主訴 (presenting complaint)：先產生最低限度級數（主訴仍是決定分級的主要因素）

• 第一次修正級數：可根據生命徵象 (vital signs)、血流動力、意識、呼吸窘迫與體溫等程度不同而變更級數

• 疼痛嚴重度 (pain severity)：分為中樞型／周邊型或急性／慢性疼痛。分級以變數中最嚴重的項目作為基準，如：病患有正常的生命徵象，依據目前主訴可能判定為3、4或5級，但若有嚴重中樞型疼痛則依據疼痛量表修改為2級

• 外傷機轉 (mechanism of injury)：外傷病患高危險性機轉，如：高速車禍（時速 > 60 公里）、車禍時車輛翻滾、乘客被拋出車外或同車乘客死亡，車輛空間被擠壓、救援時間 > 20 分鐘、行人／腳踏車被撞或輾過、6公尺以上跌落等，判定檢傷2級

• 第二次修正級數，針對無法由第一次資料修正加以界定時的特殊主訴，可進行檢傷級數修正，如：化學傷害部位為眼睛則判定為2級

參考資料： Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) Adult Guidelines CJEM 2008;10(2):136-42

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相關文章： 台灣急診五級檢傷系統 美國急診檢傷系統 簡介

Guidelines for Inter- and Intra-Hospital Transport of Critically Ill Patients

Transport of Critically Ill Patients from Sun YaiCheng

Guidelines for the inter- and intra-hospital transport of critically ill patients
Critical Care Medicine
Volume 32(1), January 2004, pp 256-262

Intra-Hospital Transport

• Before transport, the receiving location confirms that it is ready to receive the patient for immediate procedure or testing.

• Documentation in the medical record includes the indications for transport and patient status throughout the time away from the unit of origin.

• It is strongly recommended that a minimum of two people accompany a critically ill patient.

• It is strongly recommended that a physician with training in airway management and ACLS, and critical care training or equivalent, accompany unstable patients.

• Equipment for airway management, sized appropriately for each patient, is also transported with each patient.

• For practical reasons, bag-valve ventilation is most commonly employed during intra-hospital transports.

Inter-Hospital Transport

• Once transfer decision has been made, the transfer is effected as soon as possible.

• Resuscitation and stabilization will begin before the transfer, realizing that complete stabilization may be possible only at the receiving facility.

• The informed consent process includes a discussion of the risks and benefits of transfer. These discussions are documented in the medical record before transfer. 

• A copy of the medical record, including a patient care summary and all relevant laboratory and radiographic studies, will accompany the patient.

• The preparation of records should not delay patient transport.

• It is recommended that a minimum of two people, in addition to the vehicle operators, accompany a critically ill patient during inter-hospital transport.

• When transporting unstable patients, the transport team leader should be a physician or nurse preferably with additional training in transport medicine. For critical but stable patients, the team leader may be a paramedic.

• These individuals provide the essential capabilities of advanced airway management, intravenous therapy, dysrhythmia interpretation and treatment, and BLS and ACLS.

• In the absence of a physician team member, there will be a mechanism by which the transport team can communicate with a command physician.

• Patient status and management during transport are recorded and filed in the patient medical record at the referring facility. Copies are provided to the receiving institution.

• Referring facilities will, before transport, begin appropriate evaluation and stabilization to the degree possible to ensure patient safety during transport.

• Non-essential testing and procedures will delay transfer and should be avoided. 

• A patient should not be transported before airway stabilization.

• If indicated, chest decompression with a chest tube is accomplished before transport.

• Medical record checklist should include documentation of initial medical evaluation and stabilization (to the degree possible), informed consent disclosing benefits and risks of transfer, medical indications for the transfer, and physician-to-physician communication with the names of the accepting physician and the receiving hospital.

醫院轉診

醫院轉診 from Sun YaiCheng

醫療法

第60條

• 醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。 前項危急病人如係低收入或路倒病人，其醫療費用非本人或其扶養義務人所能負擔者，由直轄市、縣 (市) 政府社會行政主管機關依法補助之。

第73條

• 醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。但危急病人應依第六十條第一項規定，先予適當之急救，始可轉診。 前項轉診，應填具轉診病歷摘要交予病人，不得無故拖延或拒絕。

緊急救護辦法

第5條

• 緊急傷病患之運送就醫服務，應送至急救責任醫院或就近適當醫療機構。緊急傷病患本人或其隨從家屬要求送至前項以外其他醫療機構者，得依緊急醫療救護法施行細則第十二條規定收取費用。

外傷病患轉院安全作業    黃正金 台灣醫界 2008, Vol.51, No.1

• 不要造成進一步的傷害。
• 初步治療的醫師必須對自身能力、醫院後線醫師支援能力以及轉院相關條件有明確的認知。
• 轉診醫師與接受轉診醫師應該直接聯絡並互相溝通。
• 負責轉送人員必須受過適當訓練以處理轉送過程可能發生之狀況。

轉院前的確認清單

• Airway：氣管內插管與否、頸椎之保護
• Breathing ：氧氣的給予、動脈血氧、吐氣末端二氧化碳監測、胸管置入
• Circulation ：輸液、輸血、藥物
• Diagnostic ：基本三張X光檢查（胸腔、頸椎側面、骨盆）、實驗室檢查
• Equipment ：各項監視系統、導管置入、石膏夾板
• Family ：是否有家屬伴隨
• Gastric tube ：胃管引流
• Handover ：交接事項的完整性

美國急診檢傷系統 簡介

The Emergency Severity Index from Sun YaiCheng

The Emergency Severity Index, ESI, V4

評估內容包括：呼吸道穩定性、心臟功能、意識程度、疼痛強度、資源介入需求數量。

急診檢傷依照病患的緊急度分為兩層：第一層為需立即看診（一、二級），第二層為可等待看診（三、四、五級）
分類決策過程為：

一、「病患是否即將死亡」，決定因子包含兩個問題：

1. 患是否插管、無呼吸、無脈搏？
2. 病患無反應？

結果若歸屬以上其中一項，則進入一級。若不歸屬於一級，則進入下一步決策點

二、「病患是否不能等待」，決定因子包含三個問題：

1. 是否處於高危險病況？
2. 病患是否意識混亂、嗜睡或去方向感？
3. 是否有嚴重疼痛？

結果若歸屬以上其中一項，則進入二級，若不歸屬於二級，則依循下一步決策點 

三、「病患需要多少醫療資源耗用」以及「生命徵象如何」

當病患檢傷分類不歸屬於一、二級時，進一步評估「預期醫療資源耗用情形」（如抽血、X-ray、靜脈注射、會診等）

1. 若需求多於兩項醫療資源耗用，則判定三級
2. 若生命徵象不穩定，如心跳、呼吸、血氧濃度為異常數值，則檢傷級數須轉為二級
3. 預期醫療資源耗用僅一項，則判定四級
4. 若無，則判定五級

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台灣急診五級檢傷系統
加拿大急診檢傷系統 簡介

台灣急診五級檢傷系統

衛生署已於民國99年起，全面實施急診五級檢傷分類標準。

檢傷分類(Triage)的主要目的就是「把適當的人，在適當的時間內，將其放在適當的地方，使用適當的資源」。

鑒於國內各大醫學中心急診壅塞之情況，衛生署於民國95年，委託台灣急診醫學會與中華民國急重症護理學會，以與台灣四級檢傷分類系統相似的加拿大五級檢傷與急迫量表 (Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS) 為基礎，使用其系統之架構與內容為主，國外五級分類標準及檢傷資料相關文獻為輔，發展出台灣五級檢傷與急迫度量表 (Taiwan Triage and Acuity Scale, TTAS)，且發展電腦輔助判讀系統，以期提高檢傷精確度，改善病人照顧品質。

台灣急診五級檢傷分類標準係使用呼吸窘迫度、血行動力、意識程度、體溫、疼痛嚴重度、受傷機轉6種調節變數，將病患就病情輕重分為復甦急救、危急、緊急、次緊急、非緊急5種等級，安全候診時間分別為立即就診、10分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘。

病人到達急診後，由醫護人員快速評估病人病情急迫嚴重程度，決定看診順序。新的分類較為詳細且客觀，輔以電腦系統判讀，區分病患嚴重度，使危急病患得以優先處置。

TTAS電腦系統評估檢傷級數過程遵循條件為：

(1) 現存主訴，自動產生最低限度級數

(2) 首要調節變數：生命徵象、疼痛程度與受傷機制，依照其程度不同而變更級數

1. 生命徵象：包括評估病患呼吸窘迫之程度、血行動力學是否穩定、意識與體溫之改變，這些異常皆可改變級數。
2. 疼痛嚴重度：分為中樞型或周邊型，分級以變數中最嚴重的項目作為基準，如：病患有正常的生命徵象，依據現存主訴可能歸為三、四或五級，若有嚴重性中樞系統疼痛則依據疼痛量表修改為二級。
3. 受傷機制：用於所有創傷病患，若有高危險的受傷機制為檢傷二級或以上。

(3) 次要調節變數：針對某些特別主訴，無法用首要調節變數加以界定時，藉由次要調節變數決定。